Samuli Lintula

”Tilaaja-tuottajamalli on uudenlainen tapa tuottaa palveluita ja samalla selkiinnyttää politiikan ja hallinnon välisiä suhteita. Oleellista on se, että tilaajaorganisaatio ja palvelujen tuottajayksiköt erotetaan toisistaan.”

Julkisen sektorin tilaaja-tuottajamallissa yksi taho (tilaaja) keskittyy päättämään, mitä palveluita tuotetaan. Tämä taho on demokraattisesti valittu ja sen linjauksien on tarkoitus vastata sitä, mitä ihmiset ovat vaaleissa tahtoneet. Toinen taho (tuottaja) keskittyy siihen, että se, mitä halutaan, toteutetaan ammattitaitoisesti, laadukkaasti ja tuhlailematta.

Kunnallispolitiikassa puhutaan tilaaja-tuottajamallista muun muassa terveydenhuollon yhteydessä. Esimerkiksi Tampereella on tehty jako tilaajalautakuntiin (”toimintakykyä ja terveyttä edistävät palvelut”, ”ikäihmisten palvelut”) ja tuottajalautakuntiin (”erikoissairaanhoito”, ”suun terveydenhuolto” jne.) Raisiossa terveyspalveluiden tilaajana toimivat kaupunginvaltuusto ja  hallitus, tuottajina lautakunnat.

Tosiasiassa terveydenhuollon tilaaja-tuottajamalli on valtakunnallinen, maakunnallinen ja kunnallinen sekä paljon monimutkaisempi kuin yleensä ajatellaan.

Terveydenhuollon ylin tilaaja on eduskunta. Eduskunta säätää lait, joiden perusteella ihmisille on tarjottava hoitoa. Eduskunnan näkökulmasta kunnat ovat tuottajia, joiden asemasta on säädetty kansanterveyslaissa: ”Kunnan on pidettävä huolta kansanterveystyöstä sen mukaan kuin tässä laissa tai muutoin säädetään tai määrätään. Kunnat voivat yhdessä huolehtia kansanterveystyöstä perustamalla tätä tehtävää varten kuntayhtymän. Kunta voi toisen kunnan kanssa sopia myös siitä, että tämä hoitaa osan kansanterveystyön toiminnoista.”

Kansanterveyslain näkökulmasta kunta on tuottaja, vaikka kunnissa ajatellaan mielellään toisin. Etenkin kunnanvaltuutetut haluavat nähdä itsensä tilaajina, jotka voivat tehdä päätöksiä siitä, mitä palveluita kuntalaiset nauttivat. Tämä on suuri poliittinen itsepetos. Kunnissa ei todellisuudessa pohdita terveydenhuollon raameja, vaan sen fiksua järjestämistä. Kunnallispoliittisesti kuumia kysymyksiä liittyvätkin organisointiin, kuten terveyskeskusverkkoon.

Tilaaja-valtio ja tuottaja-kunta on vain yksi asetelma terveydenhuollon tilaaja-tuottajamallissa. Järjestelmään kuuluvat myös sairaanhoitopiirit ja erityisvastuualueet. Sairaanhoitopiirien tehtävä on vastata erikoissairaanhoidosta ja jokaisen kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiiriin. Erityisvastuualueet vastaavat erityistason sairaanhoidon järjestämisestä. Ne koostuvat sairaanhoitopiireistä ja jokaisella erityisvastuualueella on yliopistollinen keskussairaala, jossa erityistason hoito annetaan. Sairaanhoitopiirejä on kaksikymmentä ja erityisvastuualueita viisi.

Sairaanhoitopiirien näkökulmasta valtio on tilaaja, joka edellyttää, että kuntien asukkaiden on saatava erikoissairaanhoitoa. Myös kunnat ovat sairaanhoitopiirien tilaajia. Kunnat voivat nimittäin päättää itse järjestää erikoissairaanhoitoa ja tilata sairaanhoitopiiriltä vastaavia palveluita vähemmän. Vaikka kunta on tältä osin tilaaja, kyse on kuitenkin ennen kaikkea organisointikysymyksestä, ei palveluiden laajuuden määrittämisestä.

Erityisvastuualueiden tilaajia ovat sekä valtio että kunkin erityisvastuualueen sairaanhoitopiirit. Valtio on sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella keskittänyt jotkin hoidot tiettyihin erityisvastuualueisiin. Lisäksi sairaanhoitopiirien on kullakin erityisvastuualueella sovittava, mitkä erityissairaanhoidon palvelut keskitetään.

Jotta asia ei olisi näin yksinkertainen, kuvaan astuvat myös kuntayhtymät. Kunta voi siirtää kansanterveyslain mukaiset velvoitteensa kuntayhtymälle. Tällöin kunta tilaa perusterveydenhoidon kuntayhtymältä ja erikoissairaanhoidon sairaanhoitopiiriltä. Tällaisia kuntia, jotka hoitavat koko terveydenhuoltonsa ikään kuin alihankintana, on hyvin paljon. Mikä ei ole ihme maassa, jossa kunnan keskikoko (mediaani) on alle 6 000 asukasta.

Suomen terveydenhuollon tilaaja-tuottajamalli on siis kokonaisuudessa oheisen kuvan mukainen, joka on vieläpä yksinkertaistettu versio todellisuudesta. Siitä puuttuvat yksityisille ulkoistettu terveydenhuolto (kuten Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö), yksityinen terveydenhoito ja työterveyshuolto. Tästä kuviosta puuttuvat myös sosiaalipalvelut, joiden pitäisi pelata tehokkaasti yhteen terveydenhuollon palveluiden kanssa.

Vaaleanturkoosi kuvaa tilaajia, vaaleankeltainen tuottajia. Kunnilla ja sairaanhoitopiireillä on molemmat roolit. Katkoviivalla merkityt nuolet ja laatikot kuvaavat tilannetta, jossa kunta on siirtänyt terveydenhuoltoa kuntayhtymälle. Lyhenteet: ky = kuntayhtymä; shp = sairaanhoitopiiri; erva = erityisvastuualue.

Sekä tilaajien että tuottajien moninaisuus aiheuttaa järjestelmään ongelmia toimintaan ja rahoitukseen. Ei ole mitenkään tavatonta, että säästöt yhdessä organisaatioissa johtavat lisäkustannuksiin toisessa. Erityinen ongelma on demokratia: kansa valitsee vaaleilla vain eduskunnan ja kunnanvaltuuston, mutta siitä eteenpäin vastuu hukkuu monipolvisiin organisaatiomalleihin.

Suomen terveydenhuoltojärjestelmä kaipaa kovasti yksinkertaistamista.

Turkuun perustetaan ensi vuoden alusta peruspalvelulautakunta, joka hoitaa sekä sosiaali- että terveyspuolen asiat. Peruspalvelulautakunta vastaa noin puolesta koko Turun menoista. Nyt on perustettu tilapäinen peruspalvelulautakunta, joka valmistelee ensi vuoden asioita ja tähän tilapäiseen lautakuntaan minut on valittu vihreiden Pauliina de Annan varajäseneksi. Jos käy niin, että pääsen osallistumaan lautakunnan kokoukseen, haluaisin kysyä seuraavat kolme kysymystä terveydenhuollosta:

1. Kuinka suuri osa rekrytoinneista päättyy tyydyttävään valintaan ensimmäisellä kerralla?
2. Mitkä kolme sairautta maksavat eniten (yhteensä, ei potilasta kohden) ja mitä ne maksavat potilasta kohden?
3. Mitä eroa on terveydenhoidolla, terveydenhuollolla ja sairaanhoidolla?

Ensimmäinen kysymys kumpuaa siitä, että näppituntumalla voidaan sanoa, että työvoimapulan takia ei aina saada rekrytoitua ammatillisesti riittävän pätevää ja kokenutta sekä riittävän motivoitunutta henkilöstöä. Näppituntumalta tiedetään, että asia on ongelmallinen. Tilannetta ei voi kuitenkaan korjata pelkällä näppituntumalla. On pystyttävä etukäteen sanomaan, kuinka paha tilanne on, asettamaan selkeä tavoite ja nimeämään tavoitteen saavuttamisesta vastuulliset henkilöt. Jälkikäteen täytyy pystyä sanomaan, onko tavoite saavutettu – pelkkä näppituntuma ei toimi, koska havaintomme ovat yleensä vinoutuneita. Suurta organisaatiota ei voi johtaa pelkillä luvuilla mutta ei myöskään ilman niitä.

Toinen kysymys koskee sekin lukuja, mutta rahamääriä. Talousosaamisen tuominen terveydenhoidon johtamiseen ei ole moraalisesti arvelluttavaa. Jos työntekijöille aiotaan maksaa palkkaa, rahasta on puhuttava. Minua ei sinänsä niinkään kiinnosta, mitä lukuja saisin vastauksesi kysymykseen. Minua kiinnostaisi enemmän kuulla, tietävätkö (tietäväthän?) johtajat vastaukset kysymykseen. Jos tietävät, on mahdollista puuttua terveydenhoidon jatkuvasti kasvaviin kustannuksiin ja on mahdollista arvioida, miten paljon ja millä aikavälillä ennaltaehkäisy voisi säästää rahaa. Vaikka lukuja ei olisikaan tiedossa, kysymys olisi ollut hyödyllinen, sillä se olisi paljastanut yhden asian, jota johdon täytyy kehittää.

Kolmannen kysymyksen tarkoitus on sivistää itseäni. Ihan vakavasti haluaisin tietää, mitä eroa noilla termeillä on. Kysymyksestä tulee myös mieleen fakta, jonka olen kuullut. Tai fakta se ei välttämättä ole, mutta se ei haittaa, koska tarina on hyvä. Tarina kertoo, että muinaisessa Kiinassa lääkäri sai palkkaa sen perusteella, kuinka vähän potilaita hänellä on käynyt. Tarina saa kysymään, mitä järjestelmän pitäisi oikeastaan huoltaa tai hoitaa – terveyttä vai sairautta.